연세피지오 방문재활운동센터

자동이체 납부 신청서

CMS 출금이체 이용 신청

A. 신청인 기본 정보
서비스를 신청하시는 분의 정보를 입력해 주세요

예) 홍길동

예) 010-1234-5678

매월 5일
B. 결제 정보
결제 수단을 선택해 주세요 (택 1) *
🏦
계좌이체
은행 계좌 출금
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신용카드
카드 정기결제

※ 평생계좌(휴대폰번호), 법인공용카드, 선불카드, 해외발행카드는 신청 불가합니다

예금주(카드주) 정보

예) 홍길동

예) 부모 / 배우자

주민번호 앞 6자리

예) 010-1234-5678

C. 수납기관 정보 ▶ 자세히
D. 개인정보 동의 (3개 항목 모두 동의 필수)
E. 출금이체 서비스 약관

① 신청자는 본 신청서에 서명하거나 공인인증에 준하는 전자 인증절차를 통해 본 서비스를 이용할 수 있습니다.

② 회사는 서비스 제공을 위해 이용자의 지급결제수단 정보를 해당 금융기관(통신사 포함)에 제공할 수 있습니다.

③ 이체 개시일 미지정 시, 사전 통지받은 납기일을 최초 개시일로 합니다.

④ 이체 금액에 이의가 있는 경우 이용업체와 협의하여 조정합니다.

⑤ 동일 납기일에 동종 자동이체 청구가 복수인 경우, 이체 우선순위는 거래 금융기관 규정에 따릅니다.

⑥ 납부일이 영업일이 아닌 경우 다음 영업일을 납부일로 합니다.

⑦ 자동이체 신청(신규·해지·변경)은 해당 납기일 30일 전까지 회사에 통지해야 합니다.

⑧ 잔액 부족, 지급제한, 연체 등 납부자 과실로 발생하는 손해 책임은 이용자에게 있습니다.

⑨ 이용 실적이 없는 기간이 일정 기준 이상인 경우 사전 통지 후 해지할 수 있습니다.

⑩ 회사는 본 약관과 별도로 자동이체서비스이용약관을 제정할 수 있습니다.

위와 같이 개인정보 수집·이용, 제3자 제공에 동의하며,

출금이체 서비스 약관을 확인하고 CMS 출금이체 이용을 신청합니다.

신청인 서명 *

아래 흰 영역에 손가락으로 서명해 주세요

예금주(카드주) 동의 서명

(신청인과 예금주가 다른 경우에만 작성)